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中醫藥對精神藥物引起巴金森氏症之治療(鄭淑鎂 2012-9-19)

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中醫藥對精神藥物引起巴金森氏症之治療
                                                            
鄭淑鎂 CHENG, SHU-MEI
培真中醫診所負責醫師
 
                                                          
摘要
  
 
 精神藥物主要作用為阻斷多巴胺接受器,以治療精神分裂症、躁症、妄想症等精神科疾病,但可能造成功能上多巴胺的缺失,而產生藥源性巴金森氏症。
   藥源性巴金森氏症,易發生在服精神藥物一周至三個月間,臨床上以抗巴金森藥物治療,有部分病人可能發生原發性巴金森氏症。
   依臨床觀察,藥源性巴金森氏症病人以膽鬱痰擾為主證者居多,且以溫膽湯加方依不同兼證施治效果較佳;待諸症狀改善後,視體質續調肝、脾、腎、氣血、腦髓等,以期陰平陽秘,精氣神充足,可預防原發性巴金森氏症。
   中醫的清熱化痰,疏肝解鬱,重鎮安神諸法,除了可解除因精神藥物對神經傳導的抑制,而產生醫源性巴金森氏症外,亦能改善神經傳導的代謝過亢,且治療精神藥物可能產生的各種副作用。
 
關鍵字:精神藥物、多巴胺接受器、藥源性巴金森氏症、膽鬱痰擾、溫膽湯加方
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
前言
    精神藥物是指可阻斷多巴胺接受器 (dopamine receptor)的藥物,如:抗精神病藥 (antipsychotcs)、止吐劑 (antiemetics)、抗組織胺 (antihistamine)、鈣離子阻斷劑 (calcium channel blocker)、抗憂鬱劑 (antidepressant)、左多巴 (L-dopa)、抗膽鹼 (anticholinergics)、抗癲癇藥物 (anticonvulsants)…等。精神藥物可能引起各種運動障礙,如:急性肌張力異常 ( acute dystonia)、巴金森氏症 (parkinsonism)、靜止不能 (akathisia)、持續性不自主運動(tardive dyskinesia),及精神藥物引起的惡性症候群(neuroleptic malignant syndrome)。本文僅就抗精神病劑引起之巴金森氏症的中醫藥補救治療作初步探討。
 
一、抗精神病劑引起之巴金森氏症Drug-induced Parkinsonism, DIP
    因抗精神病劑主要作用為阻斷接受器,造成功能上多巴胺的缺失,而產生藥源性巴金森氏症的表癥,呈現肌肉僵硬、齒輪樣僵硬動作、口腔及舌頭動作不靈活、臉部肌肉僵硬、靜止性顫抖、緩慢笨怯步伐、屈身彎腰的姿勢、小碎步、往前俯衝等症狀。這些藥源性副作用常被誤認為是精神分裂症的一部分病情而忽略治療。(1)
 
二、抗精神病劑的藥理作用
    抗精神病劑屬於神經阻斷劑,又稱為「多巴胺受體對抗劑」(dopamine receptor antagonists),主要治療精神分裂症、躁症、妄想病等,以減除病人的激動、狂躁、幻覺、錯亂、妄想等症狀。專家認為此類病患腦部有過多的神經傳導介質多巴胺(dopamine),其藥理作用在於神經間隙裡阻礙從「傳導神經末稍」釋放之dopamine,不被「感覺神經末稍」的接受體所接受,或增加dopamine的代謝轉換率,以便減少並調節過多的神經傳遞。
抗精神病藥除了會阻斷dopamine接受體外,亦對正腎上腺素(norepinephrine)、血清素(serotonin)、乙醯膽鹼(acetylcholine)等接受體有強力的阻斷作用。(2)
 
三、疾病發生及癒後
    藥源性巴金森氏症,通常發生在開始服藥一周至三個月出現,女性多於男性,四十歲以上較易發生。臨床上以抗巴金森藥物治療,有1/2病人不會復發,但另1/2卻可能復發,復發的病人易發生原發性巴金森氏症。(1) (2)
 
四、中醫治療探討
() 辨病思路
 甲:DIP與原發性巴金森氏症病的基礎差異
    原發性巴金森氏症,是神經系統退行性病變,主要因中腦的黑質紋狀體(nigrostriatal system)的細胞缺失,導致神經介質多巴胺減少所引起。
DIP病人乃因神經傳導介質代謝過盛,為解除其陽性精神症狀,而阻斷腦部的dopamine、norepinephrine、serotonin、acetylcholine等接受體。
 
乙:DIP臨床表現
DIP病人的臨床症狀表現除了有典型巴金森氏症之椎體外症狀外,尚仍窺見原發病情如精神分裂症、躁症、妄想症等些許症狀,另外亦可能有因藥物抑制產生的其他副作用,綜合表現出以下極不平衡的體質條件:
   1. 巴金森氏症狀:僵硬、動作緩慢、靜止性顫抖、小碎步、身體彎曲、往前俯衝等。
   2. 原發病情症狀:如精神分裂症、躁症、妄想症等臨床症狀。
   3. 藥源性其他症狀: 
神經系統:嗜睡、眩暈、頭痛、精神亢奮、緊張、靜坐不能、抑鬱、焦慮、不安、失眠、震顫、感覺異常、心智混亂、語無倫次、耳鳴、癲癇、視力模糊、肌肉僵硬、張力過強。
    心臟血管系統:姿勢性低血壓、心律不整、心跳過快、發汗、循環虛脫。
    消化系統:口乾、咽炎、吞嚥困難、食欲不振、噁心、嘔吐、便祕、下痢、腹痛、麻痺性腸阻塞。
    泌尿系統:蛋白尿、糖尿、頻尿、多尿。
    皮膚:疼痛、搔癢、毛囊炎、表皮潰瘍。
    血液:血小板減少。
    其他:倦怠、肌肉虛弱、發熱、肝及腎功能損傷。(3)
 
丙:DIP易產生藥物熱
精神病藥物也可能發生藥物熱(drug induced fever),因腦部多巴胺功能降低,黑質紋狀體功能喪失,導致椎體外徑症狀(extrapyramidal syndromes)而產生僵硬及顫抖,持續地肌肉僵硬及顫抖,也會導致發熱及橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)。(4)
 
() 辨證思路
甲、DIP與原發性巴金森氏症治療思考上的差異
 原發性巴金森氏症:
病因多由情志耗傷肝腎,或先天稟賦不足,或年老久病體衰,或腦血循環障礙,或勞倦過度,或腦炎,或化學物質中毒,或藥物…等,除了中毒、感染或藥物誘發之疾病初期屬實邪表現外,病程發展過程為本虛標實,多以肝腎不足,氣血兩虛為主。
    DIP病人:
1. 原有狂躁、亢奮、妄想等實熱證,因藥物抑制腦部功能,而產生不平衡之肝膽滯鬱,故雖表現有巴金森氏症之僵硬、動作緩慢、語遲等症狀,但病人的黑質紋狀體功能實質上並無缺陷,故雖標實但非本虛,初期應以清熱化痰,疏肝解鬱,重鎮安神為治療重點。
2. 服用抗精神病藥會產生DIP的病人,其原因有三:其一為藥物劑量過重;其二為服藥抑制過久;其三為病人本身之黑質紋狀體神經細胞有隱性缺損,故不敵藥物抑制。
若屬藥物劑量過重,則經中醫治療再加上減藥或停藥,即可改善;若屬服藥抑制過久之病人,其黑質紋狀體細胞易產生退行性萎縮;而原有腦部黑質紋狀體隱性缺損者,此類腦細胞功能原已不足,稍經抑制,則提早出現巴金森氏症的病變。故服藥抑制過久及病人黑質紋狀體原有隱性缺損者,須即早預防之後產生原發性巴金森氏症。治療前期以清熱化痰、疏肝解鬱,重鎮安神等解除抑制為主,待各種症狀改善後,須著重於調養肝、脾、腎、氣血、腦髓,即可預防日後產生原發性巴金森氏症。
   
乙、DIP以膽鬱痰擾為主證
依臨床觀察,DIP病人以膽鬱痰擾為主證者居多,故以溫膽湯加方效果較佳。
膽鬱痰擾證是指痰熱內擾,膽氣不寧而表現驚悸、失眠、多夢、易驚、膽怯、煩躁不安、胸脅悶脹、善太息、頭暈目眩、口苦、嘔惡、納呆、煩躁、抑鬱、舌紅苔黃膩、脈弦滑等諸症。
丙、多合併其他兼證
DIP單純以膽鬱痰擾證完整表現者少,多合併其他兼證,如:
*兼肝胃不和:則呃逆噯氣、吞酸嘈雜、胃脘及脅肋脹滿疼痛。
*兼氣鬱:則咽中不適、乾痛、似有物梗塞、咯之不出、吞之不下。
*兼痰火擾神:則見狂躁、譫語、妄動、哭笑無常;或發熱煩躁、面赤氣粗、口苦、便秘尿赤、痰黃稠、舌質紅、苔黃膩、脈滑數。
*兼肝氣鬱結:則抑鬱、焦躁、易怒、胸脅脹痛明顯。
 *兼肝陽上亢:則頭目脹痛、眩暈耳鳴、面紅目赤、急躁易怒、腰膝酸軟、頭重腳輕、舌紅、脈弦或弦細數。
 *兼肝腎陰虛:則顴紅盜汗、五心煩熱、眩暈耳鳴、腰膝酸軟、舌紅少津、脈細數。
兼氣血兩虛:則心悸氣短、面白無華、精神疲憊、活動後加重、舌質淡、脈弦細弱。(5)
 
(三) 治療處方
甲、初期以溫膽湯加味治療DIP
 溫膽湯加味:半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實、甘草、生薑、大棗、黃連、黃柏、龍骨、
牡蠣、龍眼肉。
 按三因方溫膽湯(驚悸門):組成為半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實、甘草、生薑、大棗。
〝治心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不祥,或惑於異象,遂心驚膽攝,氣鬱而生涎,涎與氣搏,變生諸症,或短氣悸乏,或復自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安。〞
溫膽湯的效用為清熱化痰,和胃降逆。是痰熱引起失眠、心悸的代表方。臨床上治療入眠難、眠淺、多夢、早醒、焦躁、容易受驚、心悸、胸口苦悶、眩暈感、噁心、嘔吐、喀痰、口苦、口黏等症候。舌苔黃膩,脈弦滑數。
「痰熱上擾」:是由於精神壓力等,引起腦興奮性增大和自主神經的興奮(肝陽上亢),並帶有胃腸機能失調,使胃內水分停滯,且由於自主神經系統的興奮和代謝過剩,而發生熱症。本方藉著鎮靜、調整自主神經系統、除去溜飲、制吐等作用,而改善失眠、心悸、易驚、噁心、嘔吐等症狀。(6)
溫膽湯加味則在上述治療基礎上,加黃連、黃柏以改善腦部充血而鎮靜,加龍骨、牡蠣以平肝潛陽,加龍眼肉以寧心安神。
    加減法
 .憂鬱、焦躁、易怒、胸脅脹痛等肝氣鬱結強者:加柴胡、香附。
 .驚悸失眠明顯者:加棗仁、遠志。
.不能鎮靜、靜坐不能嚴重者:加磁石、代赭石。
.譫語、妄動、或發熱煩躁、面赤氣粗:加重芩、連、柏,加大黃。
 .頭目脹痛、耳鳴、面赤明顯者:加牛膝、代赭石。
 .胃酸過多、胃脘及脅肋痛明顯者:加川楝、元胡、萊菔子。
 .倦怠、虛弱、氣短、舌苔淡白者:加黃耆、當歸。
 .起身眩暈者:加天麻。
 .皮膚紅疹、搔癢:加銀花、荊芥。
 .水腫明顯者:加車前子。
 .便秘明顯者:加大黃、桃仁。
 
 乙、後期以調養肝脾腎、氣血、腦髓預防
    諸症狀改善後,須視病人體質,調養肝、脾、腎、氣血、腦髓,如左右歸丸、歸脾湯,六君子湯,逍遙散等,以期陰平陽秘,精氣神充足,預防原發性巴金森氏症。
 
五、病案介紹
病案一
    陳小姐,34歲,苗栗縣人,自述二年前因宗教過度投入,而發精神分裂症,經精神科治療半年後,病情改善,但至今二年,雖長期服用最大劑量之安眠、鎮靜藥,仍不能鎮靜,完全無法稍稍入眠,且行動遲緩如老婦,及有許多不舒服症狀,令其非常痛苦,近日自覺幻聽、幻覺復明顯,如原來精神分裂症將發之兆,心中相當恐懼,而來院求診。
【一診】
主訴:頭痛,頭暈目眩,胸悶,呼吸困難,口乾舌燥,胃脹痛,食不下,自臍周有一股力量往胸口上衝,上衝發作後覺虛倦欲死,易驚,體溫高,心跳過快,日夜皆不能入眠,意識混亂,不能鎮靜,煩躁,頻尿,便秘,不能些許靜坐,雙手顫抖,動作遲緩僵硬,說話緩慢,有幻聽、幻覺等。
體徵:行動緩慢,步態慌張,項背前傾,靜止時雙手震顫,右手較明顯,表情呆滯,語音低微平直,目直,黑睛上視,白睛紅絲佈滿,面赤浮腫,水氣,體胖,焦躁,舌質紅絳,舌苔黃膩,脈弦數急。
診斷:是典型藥源性巴金森氏症。屬中醫膽鬱痰擾證合併肝陽上亢證。
處方:半夏五錢、茯苓五錢、陳皮五錢、竹茹五錢、枳實四錢、甘草五錢、生薑三錢、大棗十枚、黃連三錢、黃柏一兩、龍骨五錢、牡蠣五錢、龍眼肉八錢、磁石三錢、代赭石八錢 (十帖,一日一劑),囑咐暫不可自停西藥。
【二診】
主訴:諸症皆有些許改善,已能入睡4小時,但多夢,較能靜坐,精神較佳。
體徵:行動及表情較善,語音較輕快,面浮及水氣減輕,舌質仍紅,舌苔減少,脈弦帶數。
處方:維持原方,黃柏改成八錢(十四帖,一日一劑)
【三診】
主訴:合併服用安眠藥已能睡六小時,諸症更減,心神已不浮躁,心情及精神改善。
體徵:原肥胖體型較苗條,動作改善,已無慌張步態,面帶微笑,表情改善,目睛較之前靈活,舌質偏紅,脈仍弦稍帶數。
處方:同二診方(十四帖,一日一劑)
【四診】
主訴:已減去2/3西藥,能睡六小時,諸症皆改善多,已恢復上班。
體徵:較三診時更佳,但午後稍覺暈倦。
處方:半夏五錢、茯苓五錢、陳皮五錢、竹茹五錢、枳實四錢、甘草五錢、生薑三錢、大棗十枚、黃連錢半、黃柏八錢、龍骨五錢、牡蠣五錢、龍眼肉八錢、黨參八錢、天麻四錢。(十四帖,一日一劑)
【五診】
主訴:僅睡前須服半顆助眠劑,餘一切如常人。
體徵:體態輕盈,笑臉迎人,面色紅潤,舌質淡紅,脈弦帶緩。
處方:同四診方(十四帖,三日一劑鞏固療效)
 
病案二
    王女士,65歲,基隆人,半年前因婆媳不和,煩惱焦慮,不能入眠,服精神科藥,之後漸漸行動遲緩僵硬,面無表情,手及嘴唇震顫,緊張時症狀更明顯,頭暈,頭痛,心搏過快,仍難眠,故加掛心臟科及神經內科治療,經診斷為高血壓、心律不整、巴金森氏症。因每日三次服藥,每次三科共須服20粒以上,治療一個多月仍無進展,遂來院尋求中醫治療。
【一診】
主訴:神情動作遲緩呆板,頭暈目眩,心跳快,視昏多淚,入眠難,多夢,或中夜醒即難再眠,手足心熱,面潮熱,易無由驚慌害怕,胸煩悶,呼吸困難,食欲差,胃脹,口乾苦夜間更甚,腰腿酸無力,耳鳴,倦怠。
體徵:典型巴金森氏症體態,唇周及舌顫動,消瘦,舌質瘦薄紅絳,脈弦細數。
診斷:病人可能腦部黑質紋狀細胞已有不足,經精神藥物誘發巴金森氏症,之後極可能產生原發性巴金森氏症。中醫屬膽鬱痰擾證合併肝腎陰虛證。
處方:半夏四錢、茯苓四錢、陳皮四錢、竹茹四錢、枳實四錢、甘草五錢、生薑三錢、大棗十枚、生地黃四錢、砂仁三錢、黃柏八錢、龍骨五錢、牡蠣五錢、龍眼肉八錢、黨參五錢、天麻四錢、鉤藤四錢。(七帖,一日一劑)
【二診】
症狀如前,無改善,囑咐只續服降壓藥及助眠劑,其餘西藥暫停服用。
處方:同一診(七帖,一日一劑)
【三診】~【十診】,共八周,仍依原方每日一劑,唯熟地易生地,黨參漸加至一兩。症狀皆改善,已停所有西藥,血壓平穩,但表情動作仍略顯僵硬,唇周及舌仍輕微顫動,囑咐病人須續調養,否則日後產生巴金森氏症機會頗大,因病人大姐之子車禍命危,急於赴台中協助,故開立左歸丸三個月持續調服。一年後此病人因坐骨神經痛回診,一切尚正常。
 
六、結論
(一)中醫之陰平陽秘觀念,與西醫之抑制或促發不同,其運用辨證論治,著重於調整病人的機體失衡,故以中醫的清熱化痰,疏肝解鬱,重鎮安神治療DIP,除了可解除因精神藥物對神經傳導的抑制,而產生醫源性巴金森氏症外,亦能改善神經傳導的代謝過亢,且治療精神藥物可能產生的各種副作用。
(二)待症狀改善後,視病人體質,調養肝、脾、腎、氣血、腦髓,可預防原發性巴金森氏症。
 
參考文獻
(1) 陳獻宗編‧當代神經學‧橘井文化出版‧2003:P424-440。
(2) 曾文星,徐 靜‧現代精神醫學‧水牛出版社‧2000:P245-448。
(3) 陳長安編.常用藥物治療手冊.全國藥品年鑒雜誌社‧2007:367-435
(4) 張進陸‧發燒‧合記圖書出版社‧2002:371-379。
(5) 黃新發‧中醫診斷學摘要第七版‧高雄市中醫師公會印製‧P178-212。
(6) 矢數道明,郭世榮‧臨床漢方處方詳解‧大眾出版社‧P221-222。
 
 
 
 

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