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鼻咽癌放射治療後口腔的中醫照護( 何秀琴等 8-29-2012)

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鼻咽癌放射治療後口腔的中醫照護

1何秀琴 2任益民 3李昆晏 4李政育

 

1何合安中醫診所院長

2三軍總醫院放射腫瘤部主任

3國防醫學院牙醫科學研究所臨床組碩士/台灣牙周病醫學會專科醫師

4中華民國中西結合神經醫學會名譽理事長

 

前言

  鼻咽癌是發生於鼻咽部的惡性腫瘤好發於中國南方、台灣海峽兩岸。目前的西醫治療多數以放射治療(radiation therapy)為主,或同步化、放療合併輔助性化療。但鼻咽癌的放射治療常出現許多急性和慢性的副作用,急性副作用包括口腔粘膜潰瘍、唾液腺損傷、唾液分泌減少,導致飲食困難,營養攝取不足,甚至放射治療被迫中斷;慢性副作用則包括造成口腔粘膜上皮變薄、易於潰瘍且不易癒合,唾液腺萎縮、退化及纖維化,唾液分泌減少,進而造成其他併發症如放射線齲齒、牙周病,若進一步受到齒源性感染(odontogenic infection)甚至可能使顎骨嚴重感染。放射性骨壞死更是嚴重的併發症,常反覆急性發作,形成膿瘍,甚至可穿破口頰黏膜或頜面皮膚,形成瘻管、溢膿,經久不癒,引起口頰或顎面潰爛、骨頭壞死暴露、張口困難或牙關緊閉,嚴重的影響生活品質。中醫治療鼻咽癌,從整體觀念著手,以辨證論治為依規。若合併化學、放射治療時,中醫治療則涵蓋化、放療副作用的改善,使病情得到良好、快速的控制,療程得以順利完成;化、放療完成後,治療的主軸為化、放療造成的損傷的治療及機體的修復;益氣、活血、逐瘀、通絡或補氣、補血、補陽為主要的治療原則。

臨床病例

    患者現為61歲男性,35歲時罹患鼻咽癌第三期,頸部淋巴轉移(目視明顯,

但未詳細記錄其範圍、部位及TNM分期),頸部細針抽吸切片為鱗狀上皮細胞癌

(葉曙教授),於×大醫院進行放射治療,放射治療劑量為7000雷德,未合併化

療及其他用藥。治療過程中出現副作用包括口腔粘膜潰瘍疼痛、唾液分泌減少、

口乾症(xerostomia)、吞嚥困難(dysphagia),導致食慾變差,幾乎無法進食。以

上症狀於尋求中醫藥治療後得以緩解,治療方藥為黃連解毒湯、銀翹散、葛根

芩連湯、甘露飲、沙參麥冬飲、增液湯等加方,清熱解毒瀉火抗發炎,放射治療

療程得以順利完成。放射治療後繼續接受中醫藥治療,口腔粘膜逐漸穩定,唾液

不足日漸改善,患者雖仍於放射治療後數年間陸續因蛀牙及牙周病導致牙齒喪

失,過程中若出現感染、發炎時,中醫治療方藥為生脈散、甘露飲、沙參麥冬飲、

增液湯等加方,清熱解毒滋陰潤燥瀉火保護粘膜、促進分泌;病例未發生顎骨壞

死情形,且於近年已順利完成牙科膺復治療並持續門診追蹤。

討論

目前鼻咽癌的治療,第一、二期以放射治療為主,第三、四期治療,則同步化、放療(CCRT)或配合輔助性化療(adjuvant C T)。

放射治療導致口腔方面的副作用以預防及去除感染為原則。口乾的症狀可請患者隨身攜帶一瓶水隨時啜飲,或使用人工唾液舒緩,但人工唾液中沒有保護性的蛋白質,必要時可以每天口服5mg pilocarpine HCL三次刺激唾液分泌。若鼻咽癌的病情許可,最好於放射治療前先會診口腔外科;若有牙齒須拔除,建議於拔牙後兩到三周,軟組織癒合後再進行放射治療,以避免傷口無法癒合導致感染;放射治療開始後口腔黏膜變脆弱,患者可使用漱口水(如:chlorohexidine)作為口腔清潔的輔助,且禁止抽菸喝酒嚼食檳榔等刺激物質;本病例以冰硼散、青黛散、青珠散敷於口腔黏膜潰瘍處,配合冷、冰青黛黃連生甘草水含漱。

中醫治療鼻咽癌放射治療後口腔的副作用,從整體觀念著手,以辨證論治為依規。放射治療時以清熱解毒瀉火抗發炎,改善急性期效應及損傷;放射治療完成後,治療的主軸為放療後慢性效應與損傷的治療,益氣活血逐瘀或補氣補血補陽,促進機體復原。

急性副作用

-口腔粘膜(radiation effects on oral mucosa

紅斑(erythema)、粘膜炎(mucositis)、潰瘍(ulceration)、味覺改變、

吞嚥困難(dysphagia)、食慾變差。

唾液腺(radiation effects on salivary glands

  唾液腺微細血管受放射線破壞進而引起唾液腺萎縮(atrophy)、纖維化(fibrosis

及退化(degeneration),導致唾液分泌不足,造成口乾症(xerostomia)、吞嚥困難(dysphagia)、味覺障礙(dysqeusia)、發音困難(dysphonia)、放射線齵齒、牙周病(periodontitis)惡化。

 

   藥:

1﹑黃連解毒湯、銀翹散、葛根芩連湯、甘露飲、沙參麥冬飲、增液湯、瀉黃散、竹葉石膏湯等,加銀花、板蘭根、連翹、白芷、山豆根、葛根…

2﹑歸芪建中湯加方

3﹑十全大補湯加方

外 用 藥 :

1﹑西瓜霜

2﹑冰硼散

3﹑青黛散

4﹑冷、冰青黛黃連生甘草水含漱

 

顎骨(radiation effects on jaw bone)

放射性骨壞死(osteoradionecrosis)是由於骨頭中微血管壁內皮細胞受到放射線破壞,使骨頭血液供應變差,修復及重塑(remodeling)功能受到嚴重影響,若有拔牙傷口將難以癒合且容易感染。下顎骨比上顎骨緻密且血液供應較差,容易發生放射性骨壞死。臨床表現初期為牙齦紅腫,頜面周圍軟組織紅、腫、熱、痛,疼痛常為持續性,以晚上為甚。常反覆急性發作,形成膿瘍,甚至可穿破口頰黏膜或頜面皮膚,形成瘻管、溢膿,經久不癒,引起口頰或頜面潰爛、骨頭壞死暴露、張口困難或牙關緊閉。

  藥:

  1﹑銀翹散、葛根芩連湯、解毒濟生湯、四妙勇安散…

2﹑歸耆建中湯、補中益氣湯

3﹑八珍湯、十全大補湯

4﹑桂附腎氣丸、右歸丸、陽和湯

 

慢性副作用

-口腔黏膜

口腔黏膜下纖維化,使黏膜襯皮不柔軟(pliable)且不具彈性(resilient),

致口腔粘膜易於崩潰(breakdown) 且延緩癒合(delayed healing)。

-唾液腺(radiation effects on salivary glands

放射治療對唾液腺的慢性副作用和急性副作用雖類似,影響程度依放射治療結束後唾液腺功能恢復的狀況決定。若功能恢復良好,口乾及相關的副作用可逐漸緩解。

方 藥 :

 1﹑生脈飲等加方

2﹑八珍湯、聖愈湯等加

3﹑十全大補湯加方

 外 用 藥 :

1﹑冰硼散

2﹑青黛散

3﹑青珠散

4﹑冷、冰青黛黃連生甘草水含漱

 

-放射線齲齒(radiation caries

放療後唾液腺因幅射損傷,唾液腺分泌量減少且變得黏稠,若患者口腔衛生不佳,此時齲齒容易發生且快速進行,使剩餘齒列迅速惡化,甚至造成牙髓感染壞死(pulp necrosis)、根尖周圍炎(periapical periodontitis)及顎骨齒源性感染。因為失去唾液的保護功能,牙周組織也容易因原有的牙周炎(periodontits)而迅速破壞,使牙齦萎縮,牙齒鬆動。

方 藥 1﹑感染、發炎

1)銀翹散、葛根芩連湯

2)葛根湯加黃芩、知柏地黃丸加續斷、碎補…

  2﹑萎縮、鬆動

1)八珍湯、十全大補湯

2)桂附腎氣丸、右歸丸

 加續斷、碎補、杜仲…

結論

    中醫治療鼻咽癌症,辨病、辨症,隨症化裁,許多研究和臨床觀察都指出:

對癌症的控制發展、治療,手術後的修復,化、放療的防護和損傷的治療,具有

很好的療效和前景。

    中醫治療從整體觀念著手,以辨證論治為依規。放射治療時,中醫治則為清

熱解毒抗發炎,滋陰潤燥瀉火保護粘膜、促進分泌,使病情得到良好、快速的控

制,療程得以順利完成;放射治療完成後,治療的主軸為化、放療效應損傷的治

療,益氣活血、逐瘀通絡或補氣補血補陽,促進機體復原。放射治療時以清熱解

毒瀉火抗發炎,改善急性期效應及損傷為主,手術、化學治療、放射治療完成後,

治療的主軸為化、放療效應的治療,益氣活血逐瘀或補氣補血補陽,促進機體復

原。

自有人類以來,癌症的治療始終具挑戰性。醫學是一門不斷發展的科學,目前癌症的西醫治療,仍以手術、化學、放射治療為主;抗血管新生療法、基因治療、免疫治療是未來的理想,基於“正本清源”的觀念,癌幹細胞(cancer stem cell)研究更是重要的趨勢。隨著臨床經驗的不斷累積,我們有必要瞭解這些新的思維。癌症的治療需要多團隊的運作(Multidisciplinary Approach),中、西、牙醫結合共同治療鼻咽癌可有效提高治癒率、減少後遺症,改善生活品質,使治療更趨於完善。

致謝

 

本文蒙中華民國中西結合神經醫學會名譽理事長李政育教授、三軍總醫院放射腫瘤科任益民主任,國防醫學院牙醫科學研究所臨床組碩士、台灣牙周病醫學會專科醫師李昆晏指導,謹此致謝。

 

參考文獻

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